Cómo las Compañías de Seguros Resuelven los Casos

Por el abogado John J. LaCava
Stamford Norwalk Bridgeport

El expediente de reclamación de la compañía de seguros

Cuando se notifica a una compañía de seguros de un accidente, el primer paso que da es el de establecer un expediente de reclamación y asignar un número de reclamación a ese expediente.

En el típico caso de accidente, después de establecerse el expediente de la reclamación se asigna el caso a un ajustador. El ajustador tiene la responsabilidad de monitorear la reclamación y cuenta con una autoridad considerable para llegar a un arreglo sobre ambos el daño a la propiedad (P.D. por las siglas en inglés) y la(s) lesión(es) corporal(es) (B.I. por las siglas en inglés) que forma(n) parte(s) de la reclamación. En los casos de accidentes automovilísticos, algunas compañías de seguros tienen un ajustador que maneja la reclamación de daño corporal y otro que maneja la reclamación de daño a la propiedad.

Las reclamaciones a seguros por lesión(es) personal(es)

Si se ha lesionado debido a un accidente automovilístico, un accidente de resbalada y caída o la negligencia de otra persona, tiene derecho a recibir una compensación. La cantidad que se paga varía de caso a caso. Se evalúa cada caso de lesión personal en base a su propio conjunto de hechos. Si tiene más preguntas después de leer este artículo, el abogado John LaCava proporciona consultas y evaluaciones de casos de lesión personal gratuitas.

No se arreglan o resuelven la mayor parte de las reclamaciones de lesión corporal hasta que se haya completado el tratamiento médico y se sepa y esté documentado el alcance de su lesión, inclusive cualquier tasa de deterioro. La persona que se ha lesionado debe recibir compensación por 1) gastos médicos por cuenta propia; 2) la pérdida de ingresos por el tiempo de trabajo perdido; 3) la pérdida de ingresos futuros si la lesión va a causar una pérdida de ingresos en el futuro, y 4) el valor de la reclamación de lesión corporal, en que se incluyen dolor y sufrimiento, la pérdida de placer en la vida, el sufrimiento mental y el efecto que la lesión tiene en la vida de la persona, etc. La parte más difícil de los casos de lesión personal es la evaluación apropiada de la parte de la reclamación representada por la lesión corporal.

Cuando se evalúa el valor de la parte de la reclamación representada por la lesión corporal, las siguientes son las tres consideraciones más importantes: la naturaleza de la lesión, la duración y tipo de tratamiento y la permanencia de la lesión. Es por esta razón que es importante conseguir atención médica oportuna por cualesquier lesiones sufridas en un accidente. Si se le refiere a tratamiento de terapia física o tratamiento quiropráctico, es importante que asista a todas las citas. Las compañías de seguros toman en cuenta la cantidad de sesiones de los tratamientos de terapia física o quiroprácticos y el monto de todas las cuentas (biles) médicas.

La permanencia de cualquier lesión es de suma importancia. Su médico tratante le dará su opinión sobre la probabilidad de que sea o no sea permanente la lesión corporal. Por lo general le demora a un doctor(a) seis meses, como mínimo, determinar si una lesión en particular dará por resultado un impedimento permanente. Por lo general, el o la doctora usa una guía publicada para dar esa opinión, como American Medical Association's Guide to the Evaluation of Permanent Impairment (Guía para la evaluación del impedimento permanente de la Asociación Médica de los Estados Unidos). El libro enumera varios tipos de lesiones y proporciona estimados de los impedimentos a partes específicas del cuerpo. Por ejemplo, un disco herniado en el cuello (herniación cervical) con radiculopatía (dolor que se irradia) daría una tasa de deterioro (o impedimento parcial) de aproximadamente 11% de toda la persona de acuerdo con la Guía .

Las reclamaciones de daños a la propiedad en los accidentes automovilísticos

Las reclamaciones de daños a la propiedad se relacionan con el daño al automóvil u otra propiedad personal como resultado de un accidente automovilístico. Estas reclamaciones se resuelven usualmente dentro de un período de tiempo corto, en base a una tasación del automóvil (carro, coche) por un tasador o tasadora de la compañía de seguros. El tasador envía al ajustador un informe de daño al vehículo, quien entrará entonces en una negociación con usted para llegar a un arreglo de la reclamación de daño a la propiedad. Las reclamaciones de daño a la propiedad deben ser resueltas rápidamente (usualmente dentro de 30 días) mientras que las reclamaciones de lesiones corporales demoran mucho más, por lo general de seis meses a un año.

  • Si el accidente es obviamente culpa de la otra parte, tiene el derecho de someter su reclamación de daño a la propiedad (P.D.) a su vehículo directamente a la compañía de seguros de esa persona. Usted puede también solicitar otros beneficios, como el arrendamiento de un carro mientras se está reparando su carro. Si está en disputa la cuestión de la culpa, la aseguradora de la otra parte quizás ofrezca solamente un porcentaje del valor normal del mercado del vehículo o del costo de la reparación.
  • Si la compañía de seguros de la otra parte se demora en el procesamiento de la reclamación, puede someter la reclamación a su propia aseguradora si tiene cobertura de choque. Su aseguradora presentará entonces una reclamación de reembolso contra la otra compañía de seguros. Si recibe satisfacción, su compañía le reembolsará todo o parte de su deducible. Se llama "subrogación" a este proceso.
  • Si el accidente no es culpa de usted, su aseguradora no puede "tasar su póliza" por culpa. Note, sin embargo, que se le puede tasar en base a una "frecuencia de reclamaciones" y, por lo tanto, hasta si no es su culpa, una reclamación de daño a la propiedad puede tener consecuencias en cuanto a la tasación. Sepa también que la asignación de culpa es un juicio comercial que la compañía de seguros adopta, a veces en el contexto de un proceso de subrogación negociado. Es muy difícil, y a veces hasta imposible, disputar la evaluación de la culpa por la aseguradora.
  • Podrá conseguir reembolso de su propia aseguradora por el arrendamiento de un carro solo si compró cobertura de arrendamiento.
  • Se determina el valor normal del mercado de su vehículo por medio del valor en libros menos compensación por la pobre condición, alta cantidad de millas, etc. La mayoría de los ajustadores usan el Kelley Blue Book ( Libro Azul de Kelley) o National Auto Dealers Association (NADA) Official Used Car Guide [ Guía oficial de carros usados de la Asociación Nacional de Concesionarios de Autos (NADA por las siglas en inglés)]. Si está en desacuerdo con la valoración de la aseguradora, tiene el derecho de obtener otros estimados. Su póliza de seguro contiene instrucciones sobre la resolución de disputas sobre el valor.
  • Sepa que las tarifas de almacenaje para los vehículos que son una pérdida total son muy caras y la compañía de seguros que está pagando su reclamación puede negarse a pagar por excesivas tarifas de almacenaje. La compañía de seguros que le paga a usted por un vehículo declarado de pérdida total tiene el derecho de posesionarse del vehículo y del título de propiedad del vehículo a fin de poder remover el vehículo del almacenaje oportunamente y "tratarlo como chatarra". Si escoge no entregar un vehículo declarado de pérdida total, la compañía de seguros deducirá el valor de "tratarlo como chatarra" del valor normal del mercado.
  • Si llega a un arreglo sobre su reclamación de daño a propiedad, asegúrese que la liberación es solo para daños y que usted no está absolviendo de otras reclamaciones, por ejemplo de una reclamación de lesión corporal.
  • En accidentes graves, los expertos de reconstitución de accidentes pueden tener que examinar el vehículo completo y el lugar del accidente, y realizar entrevistas. Por lo tanto, es importante conseguir representación legal después de un accidente grave lo más pronto posible para que se preserve la evidencia antes que los vehículos sean enviados a "ser rescatados como chatarra"y trasladados.

Las cuentas (biles) médicas de los accidentes automovilísticos

  • Si usted ha comprado Cobertura de Pagos Médicos (como parte de su cobertura en el seguro automovilístico) a fin de cubrir las cuentas (biles) médicas después de un accidente de carro, debe poder someter sus cuentas relacionadas con el accidente a su aseguradora de seguros de carro, dependiendo del tipo de cobertura y los requisitos de su póliza. Sepa que la cobertura de pagos médicos ya no es obligatoria en Connecticut; usted tiene que haberla comprado separadamente. Es optativa. Algunos HMO y planes de seguro de salud no pagarán por el tratamiento médico que resulte de un accidente automovilístico hasta que usted proporcione una carta de su compañía de seguros que indique que no tiene cobertura de pagos médicos.

Qué hacer si la persona que lo chocó no tiene seguro - Cobertura de motorista sin seguro

  • Si la persona que causó el accidente no tiene seguro o no tiene suficiente seguro de responsabilidad usted puede hacer una reclamación bajo la disposición de motoristas sin seguro / motoristas con seguro insuficiente (UM / UIM por las siglas en inglés) de su propia póliza de seguro. Puede también hacer una reclamación contra su propia aseguradora si fue lesionado por un conductor de "atropello y fuga".
  • Su propia compañía de seguros "estará entonces en la situación de estar en los zapatos" del otro conductor y la otra compañía de seguros. Las leyes requieren que todas las pólizas de seguros automovilísticos que se venden en Connecticut incluyan Protección al Motorista Sin Seguro y con Insuficiente Seguro pero el monto de la cobertura puede variar, según lo que usted escoge comprar.

La ley de prescripción y otras fechas límites

  • Por lo general, las víctimas de accidentes que toman lugar en Connecticut que se deben a conducta negligente tienen hasta dos (2) años para presentar una reclamación. Si la conducta es intencional, las víctimas tienen tres (3) años. La determinación del período apropiado de las limitaciones depende la aplicación de los hechos a las leyes y usualmente necesitan ser analizada por un abogado.
  • Si la causa del accidente es una falla en la carretera o si una entidad gubernamental (ciudad, pueblo o el Estado) está involucrado, se puede tener que presentar otras notificaciones dentro de un período de tiempo muy corto y usted debe consultar a un abogado lo más pronto que pueda.
  • Las disposiciones de su póliza contienen el período de tiempo y la forma en que una reclamación de Motoristas Sin Seguro o Con Insuficiente Seguro puede ser presentada contra su compañía de seguros. Algunas pólizas requieren arbitraje y otras requieren que esa notificación o un juicio sean radicados dentro de un período de tiempo específico.

Y, asimismo, le podemos ayudar.

Nuestra oficina principal está ubicada en Stamford, Connecticut pero se puede poner en contacto con nosotros en cualesquier de nuestros tres sitios bien situados en el Condado de Fairfield llamando al 877-293-6717 o poniéndose en contacto con nosotros en línea, y dándonos una breve descripción de lo que pasó. Puede hablar directamente con un abogado sobre su caso. La primera consulta es siempre gratis y se pueden fijar las citas para horas de la tarde y los fines de semana, y para sitios fuera de las oficinas nuestras.

No va a pagar tarifas o por costos a menos que obtengamos una compensación en su caso.